立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

必要書類	療養費・療養付加金支給申請書（立替払等）(A4) 療養費・療養付加金支給申請書（治療用装具等）(A4) 記入例（立替払等）記入例（治療用装具等）
必要書類	【添付書類】下表参照
提出先	在職中の方：所属されている会社（事業所）の窓口　　　　　　事業所健保窓口一覧任意継続中の方：健康保険組合
提出期限	すみやかに
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
備考	支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。

**(1)立替払等**
療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき	領収書、領収明細書（診療内訳のあるもの）、または診療明細書診療明細書(A4) 記入例
生血液の輸血を受けたとき	生血代金領収書、医師の輸血証明書
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	診療機関より交付される「療養費（医療費）支給申請書」、保険医の施術同意書（上記「療養費（医療費）支給申請書」の”同意記録”欄に記載がある場合は省略可）、施術を受けた際の領収書

(2)治療用装具等

療養費の支給対象事由

申請書に添付する書類

保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき

領収書（装具等の明細のあるもの）、保険医の証明書、靴型・足底装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）、既製品の場合は当該装具の説明書等

9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき

領収書、保険医の作成指示書等の原本、患者の検査結果

更新する眼鏡を購入する時の年齢	更新前の眼鏡を使用していた期間
0～4歳	1年以上
5～8歳	2年以上

スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

領収書
保険医の作成指示書等の原本（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）領収書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	療養費・療養付加金支給申請書（海外用）(A4) 記入例
必要書類	【添付書類】海外の病院で発行された「診療内容明細書」海外の病院で発行された「領収明細書」これらの日本語翻訳海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
提出先	在職中の方：所属されている会社（事業所）の窓口　　　　　　事業所健保窓口一覧任意継続中の方：健康保険組合
提出期限	すみやかに
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
備考	給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

必要書類	申請書・請求書用紙は健康保険組合宛にご請求ください。【当組合の承認】移送承認申請書・移送届 ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。
	【移送費の請求】移送費支給申請書
	領収書
提出期限	すみやかに
対象者	病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
備考	医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。移送の目的である療養が保険診療として適切であること療養の原因である病気やけがにより移動困難であること緊急その他やむを得ないこと