申請書一覧

事業所健保窓口一覧

各種届書のご提出は、所属されている会社（事業所）の窓口へお願いします。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
被扶養者承認申請書（※）(A4) 記入例：同居の子供を扶養に入れる場合
記入例：被保険者と別居している親を扶養に入れる場合
被扶養者資格取得届（配偶者用）（※）(A4) 記入例
被扶養者資格取得届（配偶者以外用）(A4) 記入例
記入例（出生・個人番号連絡）
被扶養者資格喪失届(A4) 記入例
資格確認書交付申請書（再交付申請書 兼 滅失届）(A4) 記入例
氏名変更届（諸事項変更・訂正届）(A4) 記入例
被保険者証滅失届(A4) 記入例
高齢受給者証・限度額適用認定証等再交付申請書 兼 滅失届(A4) 記入例
資格情報のお知らせ再交付申請書(A4) 記入例
任意継続被保険者資格取得申請書(A4) 記入例
預金口座振替依頼書(A4) 記入例
任意継続被保険者「関係事項」変更届(A4) 記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書(A4) 記入例
雇用保険失業給付に関する確認書(A4)
  • ＊（※）の届書中の健保所定の確認書
    失業給付を受給せずまたは受給延長の場合に、離職票等の写しとともに提出してください。
個人番号（マイナンバー）届(A4) 記入例
個人番号（マイナンバー）変更届(A4) 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(A4)

給付・請求に関する書式

  • ※の申請書の受給権は2年で時効になります。
書式 記入例
療養費・療養付加金支給申請書（立替払等）（※）(A4)
療養費・療養付加金支給申請書（治療用装具等）（※）(A4) 		記入例（立替払等）
記入例（治療用装具等）
診療明細書(A4) 記入例
埋葬料(費）・埋葬料付加金請求書（※）(A4) 記入例（被保険者）
記入例（家族）
傷病手当金・傷病手当金付加金／延長傷病手当金付加金請求書（※）(A4) 記入例
同意書（初回のみ）(A4)  
受診および日常生活状況報告（継続給付開始および提出依頼したとき）(A4)  
出産手当金請求書（※）(A4) 記入例
出産育児一時金・付加金支払依頼票（直接支払制度用）（※）(A4）
記入例
出産育児一時金・付加金申請書（受取代理制度用）（※）(A4) 記入例
出産育児一時金・付加金請求書（※）(A4) 記入例
出産育児一時金同意書（海外用）(A4)  
出産育児一時金に関する資格喪失証明書発行依頼書(A4)  
限度額適用認定申請書(A4) 記入例（被保険者本人が記入の場合）
記入例（被保険者以外の方[申請代行者]が記入の場合）
一部負担還元金・家族療養費付加金申請書（調剤合算用）（※）(A4) 記入例
移送承認申請書・移送届（※）(A4) 記入例
移送費請求書（※）(A4) 記入例
同意書(A4)  
療養費・療養付加金支給申請書（海外用）（※）(A4) 記入例
特定疾病 認定申請書(A4) 記入例
第三者の行為による傷病届(A4) 記入例
事故発生状況報告書(A4) 記入例
念書兼同意書(A4)  
第三者の作為または不作為による傷病届(A4) 記入例
念書兼同意書(A4)  
禁煙外来治療補助金支給申請書（別紙1）（A4）  
禁煙サポート事業参加申込書（別紙2）（A4）  
禁煙宣言書（禁煙補助薬用）（別紙3）（A4）  
禁煙補助薬購入費用補助金支給申請書」（別紙4）（A4）