三井住友トラスト・グループ健康保険組合

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申請書一覧

事業所健保窓口一覧

各種届書のご提出は、所属されている会社(事業所)の窓口へお願いします。

保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式

  • の申請書の受給権は2年で時効になります。
書式 記入例
療養費・療養付加金支給申請書(立替払等)(※)(A4)
療養費・療養付加金支給申請書(治療用装具等)(※)(A4)
記入例(立替払等)
記入例(治療用装具等)
診療明細書(A4) 記入例
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書(※)(A4) 記入例(被保険者)
記入例(家族)
傷病手当金・傷病手当金付加金/延長傷病手当金付加金請求書(※)(A4) 記入例
同意書(初回のみ)(A4)  
受診および日常生活状況報告(継続給付開始および提出依頼したとき)(A4)  
出産手当金請求書(※)(A4) 記入例
【2023年3月末までの出産】
出産育児一時金・付加金支払依頼票(直接支払制度用)(※)(A4)

記入例
【2023年4月以降の出産】
出産育児一時金・付加金支払依頼票(直接支払制度用)(※)(A4)

記入例
出産育児一時金・付加金申請書(受取代理制度用)(※)(A4) 記入例
出産育児一時金・付加金請求書(※)(A4) 記入例
出産育児一時金同意書(海外用)(A4)  
出産育児一時金に関する資格喪失証明書発行依頼書(A4)  
限度額適用認定申請書(A4) 記入例(被保険者本人が記入の場合)
記入例(被保険者以外の方[申請代行者]が記入の場合)
一部負担還元金・家族療養費付加金申請書(調剤合算用)(※) (A4) 記入例
移送承認申請書・移送届(※)(A4) 記入例
移送費請求書(※)(A4) 記入例
同意書(A4)  
療養費・療養付加金支給申請書(海外用)(※)(A4) 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書(A4) 記入例
第三者の行為による傷病届(A4) 記入例
事故発生状況報告書(A4) 記入例
念書兼同意書(A4)  
第三者の作為または不作為による傷病届(A4) 記入例
念書兼同意書(A4)  
禁煙外来治療補助金支給申請書(別紙1)(A4)  
禁煙サポート事業参加申込書(別紙2)(A4)  
禁煙宣言書(禁煙補助薬用)(別紙3)(A4)  
禁煙補助薬購入費用補助金支給申請書」(別紙4)(A4)  

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